【不妊治療保険適用②】 4月から何がどう変わる? 注意点は? 体外受精・顕微授精編

4月からスタートされる不妊治療の保険適用。正直、スタートしてみないとわからないことも多々ありますが、治療に今後どのような影響が出てくるのでしょうか?何に気を付けてクリニックを選べばいいのでしょうか?
現時点でわかっていることを中心に、この記事では体外受精や顕微授精の保険診療について解説していきます。

*この記事は2022年3月16日に出された厚生労働省の資料を基に作成しています。
(2022年3月25日 変更内容確認済)

記事の内容
・体外受精・顕微授精で保険適用になる項目とその詳細
・2022年4月以前に凍結保存した胚の扱いについて
・保険適用外の項目(2022年4月時点)
・生殖補助医療管理料とは
・体外受精・顕微授精を保険診療で行う際の条件
・保険診療内の転院は今後紹介書が必要になる?

*スマートホンでは保険点数一覧の表が上手く見えないため、保険点数、3割負担の費用を確認したい場合はパソコンで閲覧でください。

 

体外受精・顕微授精で保険適用になる項目とその詳細

4月からの不妊治療の保険適用で一番大きな変化があったのは、体外受精・顕微授精の保険適用でしょうか。1回の治療で60万~場合によっては100万以上かかる体外受精や顕微授精が3割負担で受けられるのは大きな負担軽減になります。

しかし、保険診療内では今まで通りの治療を行うことが出来ないという声もあり、治療選択の際にきちんと確認することも必要になってきます。

それではどの項目が保険適用になるのか見ていきます。

 

 AMH検査 ¥1,800 (600点)

高度生殖医療の場合は6か月に1回、保険診療で検査が可能です。(一般不妊治療の場合は自己負担)

 

 排卵誘発剤 超音波エコー

一部保険で使えない薬がありますが、低刺激から高刺激まで一般的な排卵誘発は保険適用で可能です。ただし特殊な排卵誘発を希望する場合は保険診療ではなく自費診療になる可能性が高くなります。またOHSSになりやすい人も使える予防薬が限られているため、使用する薬によっては自費診療になる場合があります。

薬に関しては厚生労働省から以下のような事務連絡が出ています。
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000913723.pdf

問32
診療報酬明細書の摘要欄に記載されている投与の理由を参 考に、個々の症例ごとの医学的判断により診療報酬の審査がなされると理解してよいか。→よい

と記載があることから、ある程度は症例事に判断されるとも読み解くことも出来ます。

不妊治療で使用できる薬剤に関しては様々な情報が飛び交っており、個々の症例事の対応になるような薬の使い方に関しては自費診療で行うという判断をしているクリニックもあります。いったんは自費診療で様子を見ながら、可能なら保険診療に切り替えるという判断をしているクリニックや、摘要欄記載でまずは保険診療で行うというクリニックもあり、クリニックの方針は本当に様々です。

 

この点に関しては個人が判断するのはかなり難しいですが、一つのクリニックが出している情報が絶対ではないことは知っておく必要があります。
「Aクリニックでは自費診療で行っている排卵誘発方法がBクリニックでは保険診療で行っている。」なんてことも今後出てくる可能性があります。

 

採卵

項目 点数 費用
採卵 採卵術 3200 ¥9,600
1個 2400 ¥7,200
2個~5個 3600 ¥10,800
6個~9個 5500 ¥16,500
10個以上 7200 ¥21,600

採卵個数に応じて保険点数が変わってきます。ただし10個以上は一律の保険点数になります。

採卵に関して回数制限はありません。そのため、採卵できない・受精しない・初期胚や胚盤胞にならない場合は採卵をやり直すことが可能です。

厚生労働省のHPより一部抜粋
採卵は、複数回実施することはできますか?
保険診療で採卵を行う際は、治療開始時に医師が作成する治療計画に従って行うことにな ります。その際、医学的に必要と判断された場合は、複数回採卵を行うことも想定されます

貯卵に関してはネット上では意見が分かれているのを見かけます。
採卵した卵子を全て使用しないと次の採卵周期に入れないという意見もありますが、そのような記載は今のところ見当たりません。
現時点では各クリニックの医師の判断に委ねられるのではないかと思います。

採卵を保険診療、胚移植を保険外診療で実施することはできません。そのため、6回の胚移植が終了すれば、その後は採卵からすべて自費診療となります。

 

受精

項目 点数 費用
受精 体外受精 4200 ¥12,600
顕微授精 1個 4800 ¥14,400
顕微授精 2個~5個 6800 ¥20,400
顕微授精 6個~9個 10000 ¥30,000
顕微授精 10個以上 12800 ¥38,400

採卵と同じく、10個以上は一律の保険点数となります。

未成熟卵子でも保険診療内で扱うことが出来ます。
ただし、未成熟卵子の前処理に関わる費用を別途請求することは出来ません。そのため未成熟卵子の取り扱いに関してはクリニックによって変わってくる可能性もあります。(保険診療では未成熟卵子は扱わない等)

また万が一精子が採精できなかった場合は未受精卵での凍結も可能です。
ただしこちらも未受精卵凍結に関わる追加の費用が請求できないため、クリニックによって対応がわかれる可能性があります。

この件に関しては事前に精液の検査をきちんとしておくことである程度はこのような事態を防ぐことが出来るのではないかと思います。また緊張して思うように採精出来ないなどが分かっている場合は事前にクリニックで相談しておくことも必要かと思います。

 

卵子活性化処理 ¥3,000(1000点)

顕微授精における受精障害等の既往があり、医師が必要と認めた場合に加算が可能。(1回目の顕微授精からは選択できない)

 

培養

項目 点数 費用
培養 受精卵・胚培養管理料 1個 4500 ¥13,500
受精卵・胚培養管理料 2個~5個 6000 ¥18,000
受精卵・胚培養管理料 6個~9個 8400 ¥25,200
受精卵・胚培養管理料 10個以上 10500 ¥31,500
胚盤胞作成 1個 1500 ¥4,500
2個~5個 2000 ¥6,000
6個~9個 2500 ¥7,500
10個以上 3000 ¥9,000

採卵・受精と同じく10個以上は一律の保険点数となります。

胚盤胞まで作成するのには別途費用が必要になります。培養液の費用 その他の培養環境の管理に係る費用等は含まれていますが、タイムラプスは先進医療として別途費用が必要となります。

 

凍結保存

項目 点数 費用
胚凍結保存管理料 導入時 1個 5000 ¥15,000
2個~5個 7000 ¥21,000
6個~9個 10200 ¥30,600
10個以上 13000 ¥39,000

胚凍結保存維持管理料 ¥10,500(3500点)

採卵・受精・培養と同じく10個以上は一律の保険点数となります。

保管には1年ごとに更新料が必要(個数関係なく一律)。
保険で凍結胚の保存が出来るのは3年が限度になります。それ以降、凍結胚の保管を継続したい場合は自費での保管になります。

 

厚生労働省のHPから一部抜粋
妊娠等により不妊症に係る治療が中断されている場合であって、 患者及びそのパートナーの希望により、凍結保存及び必要な医学管理を継続する場合には、その費用は患家の負担とする。
治療計画に基づく一連の診療過程の終了後、次の胚移植に向けた治療の予定が決まっていない場合においても、胚凍結保存管理料を算定することは可能か。
(答)患者及びそのパートナーについて、引き続き、不妊治療を実施する意向を確認して
おり、次の不妊治療に係る治療計画を作成している場合には算定可。
ただし、治療計画に基づく一連の診療過程の終了後、次回の不妊治療の実施について、患者及びそのパートナーの意向が確認できない場合には、不妊症に係る治療が中断されているものと考えられるため、胚凍結保存管理料の算定は認められない。

2人目以降の貯卵に関しては、クリニックで対応が変わってくる可能性があります。
厚生労働省のHPを見る限り、2人目以降の為の貯卵も意向が確認出来ていれば保険で保管が可能なようにも読み取ることもできます。
とはいえ、2人目以降の不妊治療開始は出産してからではないと決められないという人もいるでしょう。この点に関してはクリニックと要相談という形になるのではないかと思います。

ただ2人目以降の治療計画がなくても自費での継続保管は可能です。保険で保管が出来なくても、2人目、3人目と悩んでいる場合は、いったん凍結胚の保管をしておくことをお勧めします。

 

胚の移送について

こちらは自費での移送になります。

厚生労働省のHPから一部抜粋
患者の希望に基づき、凍結した初期胚又は胚盤胞を他の保険医療 機関に移送する場合には、その費用は患家の負担とする。

様々な理由からクリニックの転院を考えることもあるかと思います。その際の移送に関わる費用は保険が使えず全額患者負担になります。クリニック側は移送や受け入れに関する費用は自由に決めることが出来ますので、移送を考える際はまずは金額をきちんと確認しましょう。金額によっては別のクリニックに移送するより、そのまま凍結胚を残したまま転院する方が費用的に抑えられる場合もあります。

 

胚移植

新鮮胚移植 ¥22,500 (7500点)
凍結胚移植 ¥36,000 (12000点)

移植時に使用した薬剤費はこの中には含まれないため別途必要になります。

厚生労働省のHPから一部抜粋
治療開始日の年齢とは、当該胚移植術に係る治療計画を作成した日における年齢をいう。ただし、算定回数の上限に係る治療開始日の年齢は、当該患者及びそのパートナーについて初めての胚移植術に係る治療計画を作成した日における年齢により定めるものとする。

保険の回数は胚移植の回数でカウントされますが、治療スタート時の年齢は、胚移植を行った日ではなく、治療計画を作成した日の年齢になります。
保険診療の回数が変わる(適用されない)年齢(40歳 43歳)の人は、治療を考えているのであれば出来るだけ早く夫婦で受診し治療計画を立ててもらうようにしましょう。

 

胚移植時のオプション

アシステッドハッチング ¥3,000(1000点)
高濃度ヒアルロン酸含有培養液 ¥3,000(1000点)

過去の胚移植において妊娠不成功であったこと等により、医師が必要と認めた場合に行うことが出来ます。そのため、初回の移植時には行えない点に注意が必要です。

 

以上が保険診療内で行える治療方法になります。
保険診療の場合、採卵個数が10個以上になると、全ての過程において保険点数が一律になるため、クリニックによっては中刺激(採卵個数10前後)までしか保険診療で行わないクリニックも出てくる可能があります。(薬との兼ね合いもあり)

ただし高刺激の排卵誘発が行えないわけではありません。保険診療内で行う刺激の程度は、クリニック側で決めることが出来るため通院先のクリニックの方針に従うことになります。次回の保険見直しの際に、10個以上の採卵や貯卵に関しても見直しが行われるといいのですが…

 

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2022年4月以前に凍結保存した胚の扱いについて

こちらも一定の条件を満たせば保険診療で移植を行うことが出来ます。

厚生労働省のHPから一部抜粋
令和4年4月1日より前に不妊症と診断された患者及びそのパートナーに対して実施した生殖補助医療において作成された初期胚又は胚盤胞を用いて、同年4月1日以降に胚移植術を行う場合、以下の⑴~⑷の全てを満たす場合には保険給付の対象とする。
⑴ 令和4年4月1日以降に、治療計画を作成し、生殖補助医療管理料を算定すること。
⑵ 以下のいずれかの場合に該当すること。
① 特定治療支援事業の実施医療機関として指定を受けている若しくは日本産科婦人科学会の体外受精・胚移植に関する登録施設である医療機関において作成・保存された初期胚若しくは胚盤胞である場合
② 当該初期胚又は胚盤胞を用いた生殖補助医療を実施する医師が、その作成・保存に関して、①の医療機関と同等の水準で実施されていたと判断できる場合
⑶ 保険診療に移行することについて患者の同意を得ること。
⑷ 同年4月1日以降に実施される不妊治療に係る費用について、同年3月 31 日以前に患者から徴収していないこと(同日以前に当該費用を徴収している場合であって、同年4月1日以降の不妊治療に要する費用の返金を行ったときを含む。)。

4月1日以前の胚でも保険で移植は可能になります。ただし成功報酬制度などで採卵している場合は返金が必要になるため難しいかもしれません。この点に関してもクリニックによって対応が分かれる可能性が大きいと思いますので、既に凍結保存されている胚がある場合はクリニックに確認してみてください。

 

保険適用外の項目(2022年4月時点)

原則日本の保険診療は自費診療との混合診療が認められていません。一つでも自費診療項目がある場合は、保険診療ではなく全額自費診療になります。そのため患者の負担金額がかなり大きくなってしまいます。

不妊治療においても保険診療にならなかったものもあります。
しかしその中で先進医療として保険診療と同時に行うことが出来る項目があります。ただし先進医療項目は保険診療ではないためその項目だけは全額自己負担になります。

支払金額 保険診療項目(3割負担)+先進医療項目(全額負担)

また先進医療は定められたクリニックでしか行うことが出来ませんので注意が必要です。
以下の項目が先進医療項目として現時点で認められたものになります。

 

先進医療項目として認められたもの

先進医療A

PICSI
タイムラプス
子宮内細菌叢検査 (EMMA/ALICE)
SEET法
子宮内膜受容能検査 (ERA)
子宮内膜スクラッチ
IMSI

 

現在審議中の項目

こちらの項目に関しては審議中の為、現時点では保険診療と一緒に行うことが出来ません。

先進医療A 審議中

子宮内細菌叢検査 (子宮内フローラ)
二段階胚移植法

先進医療B 審議中

PGT
反復着床不全に対する 投薬(タクロリムス)

 

保険適用も先進医療審議もされていない治療項目

以下の項目に関しては、保険診療内で治療を行うことが出来ません。

・第三者の精子・卵子等 を用いた生殖補助医療(AIDも含む)
・独身時の卵子凍結からの一連の不妊治療
・がん生殖医療に関わる妊孕性温存とそれら一連の不妊治療

上記以外にもPRP療法やPFC-FD療法なども保険適用外項目であり、先進医療項目からも外れています。
ビタミンD検査や銅亜鉛検査、精子のDNA断片検査や一部の排卵誘発方法に関しても保険診療では行うことは出来ません。

今後見直しが行われ、保険診療項目になるものや先進医療項目になるものも出てくるでしょうが、時間がかかる可能性もあります。
保険診療・先進医療外の項目で不妊治療を行う際は、本当に必要なのかどうか十分に医師と相談したうえで行うことが必要になってきます。

*関連記事
不妊治療保険適用 先進医療って何? 先進医療項目を選択する際の注意点

 

生殖補助医療管理料とは

厚生労働省のHPから一部抜粋
治療計画を作成し、当該患者及びそのパートナーに文書を用いて説明の上交付し、文書による同意を得ること。(一部略)
少なくとも6月に1回以上、当該患者及びそのパートナーに対して治療内容等に係る同意について確認するとともに、必要に応じて治療計画 の見直しを行うこと。(一部略)

一般不妊治療管理料と同様にパートナーと2人で医師から治療説明を聞く必要があります。
「不妊治療は女性に任せておけばよい」と考えていた男性や社会は認識を変える必要が出てきます。とはいえ、すぐに人の考えが変わるわけではありませんので、この治療計画作成が、治療スタートの足かせにならなければ…とも考えてしまいます。

不妊治療と仕事の両立というと女性だけの問題と捉えがちですが、不妊治療は2人で行うもの。女性だけではなく、男性にも治療のための休暇や早退・遅刻が可能な企業側の支援も必要になってきます。

また6か月に1回、治療計画の見直しが必要になってきますので、漠然と同じ治療を繰り返すのではなく、自費診療も含めてどのような選択があるのかも相談する機会になるのではないかと思います。ここで新たな提案がない場合は転院も一つの選択肢として考えてみてもいいかもしれません。

 

体外受精・顕微授精を保険診療で行う際の条件

年齢制限と回数制限

40歳未満 通算6回まで(1子ごとに)
40歳以上43歳未満 通算3回まで(1子ごとに)

助成金での回数は引き継がないことが厚生労働省から発表されています。そのため、既に助成金を使い切っている場合でも、40歳未満であれば6回まで、43歳未満であれば3回まで保険診療で不妊治療が可能になります。また、保険診療の回数は1子ごとになりますので、40歳未満であれば、第1子妊娠時に6回保険を使っていても、第2子の不妊治療はまた1からのカウントになります。

パートナーが変わった場合(離婚など)については記載がありませんでした。そのような場合はSNSなどの情報で自己で判断するのではなく、クリニックに確認するのが確実です。(情報が入りましたらこちらにも追記します)

また2022年9月30日までは年齢に関しては特例措置が出ていますので、令和4年4月1日から同年9月 29 日までの間に 40歳もしくは43 歳対象の人は確認しておいてください。

厚生労働省HPより一部抜粋
令和4年4月1日から同年9月 29 日までの間に 43 歳に達する女性について、
43 歳に達した日の翌日(43 歳の誕生日)以後に初回の治療を開始した場合であって も、同年9月 30 日までに治療を開始したのであれば、当該治療開始日を含む1回の 治療(胚移植を目的とした治療計画に基づく一連の診療をいう。)に限り、年齢制限の 基準日において生殖補助医療管理料の年齢に関する算定要件を満たすものとみなす。

令和4年4月1日から同年9月 29 日までの間に 40 歳に達する女性について
40 歳に達した日の翌日(40 歳の誕生日)以後に保険診療として初めて治療を開始した場合であっても、同年9月 30 日までに治療を開始したのであれば、回数制限の基準日において 40 歳未満で初めて治療を開始したものとみなし、当該患者1人につき胚移植術を6回に限り算定して差し支えない。

 

事実婚でも保険適用が可能

2021年4月から事実婚でも不妊治療の助成金申請が可能になっています。同様に保険診療に関しても事実婚でも保険診療が可能になります。

ただし、事実婚の場合はいくつかの条件を満たす必要があります。

厚生労働省のHPより一部抜粋
事実婚の確認
ア 当該患者及びそのパートナーが重婚でない(両者がそれぞれ他人と法律婚でない)こと。 イ 当該患者及びそのパートナーが同一世帯であること。なお、同一世帯でない場 合には、その理由について確認すること。
ウ 当該患者及びそのパートナーが、治療の結果、出生した子について認知を行う 意向があること。

クリニックによっては書類の提出を求められることもあるため、事実婚で不妊治療を希望する場合は、事前にクリニックに必要な書類等を確認しておくといいでしょう。(HPに記載されているクリニックもあります)

 

保険診療が可能なクリニック

助成金の指定医療機関であれば基本的には保険診療が可能になるかと思います。ただし、クリニックによっては保険診療を行わないとすでに発表しているところもあります。また保険診療と自費診療で外来の医師を変えているところもあります。

通院しているクリニック、通院予定のクリニックがどのような方針なのかは事前に確認しておきましょう。

保険診療、自費診療どちらを選べばいいのかはこちらの記事で解説していきます。
不妊治療 保険診療と自費診療何が違う? 選ぶ基準は? 注意点は?(作成中)

 

保険診療内の転院は今後紹介書が必要になる?

今まで不妊治療クリニックでの転院の場合は、紹介書を求められることはほとんどありませんでした。中にはHPに紹介書不要と記載しているクリニックもあったぐらいです。
ただし、今後は紹介書不要が保険診療では通用しない可能性もあります。

厚生労働省のHPから一部抜粋(生殖補助医療管理料より)
過去に治療を実施した他の医療機関がある場合には、当該医療機関に照会の上、 治療歴の詳細や実施回数などを把握すること。 なお、確認した内容について診療録に記載(文書で確認した場合にあっては、当該 文書を診療録に添付)すること。また、これらの確認を怠っている場合は、生殖補助 医療管理料及び採卵術等の診療料の算定を行うことができないこと。

今後は過去に治療を実施した医療機関がある場合は確認が必要になります。
ただし必ずしも文書で紹介しなければならないとは書かれていないため、実際にはクリニックごとの判断になるかと思います。転院するときは事前に転院先に紹介書が必要かどうか確認しておいた方がいいでしょう。

 

 

4月からスタートする不妊治療の保険診療ですが、かなり手探り状態での開始となり、最初のうちは混乱が生じることも予想されます。また保険診療の治療方針はクリニックよっても様々であり、他院の情報をそのまま自分に当てはめることは出来ません。
気になる点は、SNSなどの情報だけを頼りにするのではなく、クリニックもしくは厚生労働省のHPなどで確認するようにしましょう。

 

参考情報
厚生労働省HP
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kodomo/kodomo_kosodate/boshi-hoken/funin-01.html

指定医療機関
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000047346.html

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